Formulaire de consultation

Pourquoi une consultation en ligne ?

Vous pouvez compléter ce formulaire de consultation en ligne pour obtenir rapidement des informations sur votre profil capillaire. Vous recevrez ensuite par courriel nos recommandations personnalisées et gratuites.

 

Ces informations (dont les photographies que vous pouvez nous transmettre) resteront confidentielles et ne seront en aucun cas exploitées par nos serives ni par aucune autre entité.

 

Ce formulaire ne se substitue en aucun cas à une consultation chez un médecin, il s’agit simplement de vous donner quelques informations qui vous aideront à mieux comprendre les raison de votre calvitie et les moyens de la combattre.

Formulaire à remplir




















    Antécédents familiaux : votre père était il atteint de calvitie ?













    ouinon




















    Avez vous déjà subi une greffe de cheveux ?


















    ouinon













    Souffrez-vous d'allergie ? (obligatoire)












    anesthésique locallatexpenicillineiodeautrenéant













    Traitements déjà effectués contre la chute de cheveux












    MinoxidilPropecia/Finoxerilinjectionscosmétiquenéant













    Maladie dermatologiques du cuir chevelu (obligatoire)












    psoriasisexemadermite seborrhéiquepeladenéant













    Autres pathologies












    hypertensiondiabèteanémiehyperthyroïdieautrenéant













    Ajoutez une photo de face
























    Ajoutez une photo de profil




































    Ajoutez une photo de vous avant la calvitie (type permis de conduire)