Formulaire de consultation

Pourquoi une consultation en ligne ?

Vous pouvez compléter ce formulaire de consultation en ligne pour obtenir rapidement des informations sur votre profil capillaire. Vous recevrez ensuite par courriel nos recommandations personnalisées et gratuites.

 

Ces informations (dont les photographies que vous pouvez nous transmettre) resteront confidentielles et ne seront en aucun cas exploitées par nos serives ni par aucune autre entité.

 

Ce formulaire ne se substitue en aucun cas à une consultation chez un médecin, il s’agit simplement de vous donner quelques informations qui vous aideront à mieux comprendre les raison de votre calvitie et les moyens de la combattre.

Formulaire à remplir




















Antécédents familiaux : votre père était il atteint de calvitie ?













ouinon




















Avez vous déjà subi une greffe de cheveux ?


















ouinon













Souffrez-vous d'allergie ? (obligatoire)












anesthésique locallatexpenicillineiodeautrenéant













Traitements déjà effectués contre la chute de cheveux












MinoxidilPropecia/Finoxerilinjectionscosmétiquenéant













Maladie dermatologiques du cuir chevelu (obligatoire)












psoriasisexemadermite seborrhéiquepeladenéant













Autres pathologies












hypertensiondiabèteanémiehyperthyroïdieautrenéant













Ajoutez une photo de face
























Ajoutez une photo de profil




































Ajoutez une photo de vous avant la calvitie (type permis de conduire)